Arterijska hipertenzija je patološka ali fiziološka nagnjenost k močnemu ali postopnemu povečanju tako sistolične kot diastolične komponente intravaskularnega krvnega tlaka, ki se pojavi kot samostojna nozološka enota ali kot manifestacija druge patologije, prisotne pri bolniku.
Po svetovni statistiki je epidemiološka situacija glede incidence arterijske hipertenzije neugodna, saj odstotek te patologije v strukturi kardioloških bolezni doseže 30%. Obstaja jasna povezava med povečanim tveganjem za pojav znakov in posledic arterijske hipertenzije z naraščajočo starostjo bolnika, zato so glavno kategorijo povečanega tveganja zreli in starejši ljudje.
Vzroki arterijske hipertenzije
Pojav znakov visokega krvnega tlaka pri bolniku se lahko pojavi v ozadju obstoječih kroničnih bolezni in takrat govorimo o sekundarni ali simptomatski različici arterijske hipertenzije. V primerih, ko je arterijska hipertenzija primarne narave in tudi po celovitem pregledu bolnika ni mogoče ugotoviti vzroka, ki povzroča zvišanje intravaskularnega krvnega tlaka, je treba uporabiti izraz "hipertenzija", ki je neodvisna nosološka oblika.
Primarno arterijsko hipertenzijo opazimo v skoraj 90% primerov obstoječega zvišanega krvnega tlaka, trenutno pa se preučuje polietiologija razvoja tega patološkega stanja. Obstajajo torej nespremenljivi dejavniki tveganja za arterijsko hipertenzijo, ki se jim ne moremo izogniti (spol, genetska določenost in starost), vendar ti provocirni dejavniki niso dominantni pri nastanku hude arterijske hipertenzije. V večji meri na razvoj znakov primarne arterijske hipertenzije vpliva življenjski slog osebe (neuravnotežena prehrana, slabe navade, neaktivnost, psiho-čustvena nestabilnost). Vsi zgoraj našteti provocirni dejavniki skupaj prej ali slej ustvarijo ugodne pogoje za patogenetski razvoj arterijske hipertenzije.
Trenutno se obravnavajo številne patogenetske teorije o razvoju esencialne arterijske hipertenzije, čeprav te hipoteze nimajo vpliva na taktiko zdravljenja bolnika in določanje obsega terapevtskih ukrepov. V večji meri je treba upoštevati etiopatogenezo razvoja sekundarne arterijske hipertenzije, saj brez odprave etiološkega dejavnika, ki povzroča zvišanje krvnega tlaka, v tem primeru ni pričakovati pozitivnih rezultatov zdravljenja.
Tako je pri renovaskularni različici simptomatske arterijske hipertenzije glavna patogenetska povezava stenoza ledvične arterije, ki nastane zaradi aterosklerotičnih lezij ali fibromuskularne displazije. Izredno redek etiološki dejavnik, ki prizadene ledvične arterije, je sistemski vaskulitis. Posledica stenoze je razvoj ishemične poškodbe ene ali obeh ledvic, ki izzove hiperprodukcijo renina, kar posredno vpliva na zvišanje krvnega tlaka.
Patogeneza razvoja endokrine etiološke oblike arterijske hipertenzije je povečanje ravni hormonskih snovi, ki stimulativno vplivajo na zvišanje intravaskularnega krvnega tlaka, kar se pojavi pri Itsenko-Cushingovem sindromu, Connovem sindromu in feokromocitomu. Nekatere bolezni srca in ožilja lahko delujejo kot patologija v ozadju za razvoj sekundarne arterijske hipertenzije, na primer koarktacija aorte.
Simptomi arterijske hipertenzije
Klinične manifestacije v začetni fazi razvoja arterijske hipertenzije so lahko popolnoma odsotne, diagnoza v tem primeru temelji le na podatkih objektivnega in instrumentalnega laboratorijskega pregleda.
Pritožbe bolnikov z arterijsko hipertenzijo so precej nespecifične, zato je ob nastopu esencialne hipertenzije diagnoza bistveno otežena. V večini primerov med epizodo arterijske hipertenzije bolnika moti glavobol s prevladujočo lokalizacijo v čelni in okcipitalni regiji, huda omotica, zlasti pri spreminjanju položaja telesa v prostoru, in patološki tinitus. Te manifestacije niso patognomonične, zato jih ni priporočljivo obravnavati kot klinična merila za arterijsko hipertenzijo, saj se zgornji simptomi občasno opažajo pri popolnoma zdravih ljudeh in nimajo nobene zveze s povišanim krvnim tlakom. Klasične klinične manifestacije v obliki motenj dihanja in znakov srčne disfunkcije opazimo le v napredovali fazi arterijske hipertenzije.
Nekatere etiopatogenetske oblike arterijske hipertenzije spremlja razvoj specifičnih kliničnih simptomov, zato lahko izkušen specialist med začetnim pregledom in skrbnim zbiranjem anamneze postavi pravilno diagnozo. Na primer, pri renovaskularnem tipu arterijske hipertenzije je vedno akuten začetek kliničnih manifestacij, sestavljen iz ostrega kritičnega in stalnega zvišanja krvnega tlaka, predvsem zaradi diastolične komponente. Za renovaskularno arterijsko hipertenzijo ni značilen krizni potek, vendar je bolnikovo dobro počutje s to patologijo izjemno težko.
Za endokrino arterijsko hipertenzijo je, nasprotno, značilna nagnjenost k paroksizmalnemu poteku bolezni z razvojem klasičnih hipertenzivnih kriz. Za to patologijo je značilna pacientova klinična "paroksizmalna triada", ki jo sestavljajo razvoj hudega glavobola, močnega znojenja in hitrega srčnega utripa. Za bolnike s tem patološkim stanjem je značilna izredna psiho-čustvena razdražljivost. Razvoj hipertenzivne krize se najpogosteje pojavi ponoči, trajanje kliničnih manifestacij pa ne presega ene ure, po kateri bolniki opazijo hudo šibkost in dolgočasen, razširjen glavobol.
Stopnje in faze arterijske hipertenzije
Določitev resnosti in intenzivnosti kliničnih manifestacij arterijske hipertenzije ter stopnje razvoja bolezni je predpogoj za izbiro ustreznega režima zdravljenja. Delitev arterijske hipertenzije primarnega in simptomatskega izvora temelji na stopnji zvišanja sistolične in diastolične komponente krvnega tlaka.
Bolniki z arterijsko hipertenzijo 1. stopnje najpogosteje ne opazijo pomembnega poslabšanja lastnega zdravja, ker vrednosti krvnega tlaka v tej situaciji ne presegajo 159/99 mm. rt. Art.
Arterijska hipertenzija 2. stopnje spremljajo izrazite klinične manifestacije in organske spremembe v ciljnih organih, krvni tlak pa je v območju 179/109 mm. rt. Art.
Za 3. stopnjo bolezni je značilen izredno hud agresiven potek in nagnjenost k razvoju zapletov zaradi disfunkcije možganov in srca. V tretji stopnji je kritično povečanje krvnega tlaka, ki presega 180/110 mm. rt. Art.
Poleg razvrščanja arterijske hipertenzije po resnosti v praksi kardiologi uporabljajo stopenjsko delitev te patologije, katere merilo je prisotnost znakov poškodbe ciljnih organov.
V začetni fazi arterijske hipertenzije tako primarnega kot sekundarnega izvora bolnik nima popolnoma nobenih manifestacij organske poškodbe tkiv in organov, občutljivih na zvišan krvni tlak.
Druga stopnja bolezni vključuje razvoj podrobnih kliničnih simptomov, katerih intenzivnost je neposredno odvisna od resnosti poškodb notranjih organov. Vendar pa je v večini primerov ta stopnja arterijske hipertenzije ugotovljena na podlagi instrumentalne potrditve poškodbe organa v obliki hipertrofične kardiomiopatije levega prekata srca glede na ehokardioskopijo in EKG, zožitve arterijskih žil mrežnice med pregledom fundusa in prisotnosti sprememb parametrov biokemičnega krvnega testa, in sicer zmernega povečanja kreatinina v plazmi. stopnje.
Tretja stopnja arterijske hipertenzije je terminalna, v kateri bolnik doživi razvoj nepovratnih sprememb v vseh organih, občutljivih na zvišan krvni tlak. V zvezi s srcem se pri osebi, ki dolgo časa trpi za visokim krvnim tlakom, razvije ishemična poškodba miokarda, ki se kaže v nastanku con infarkta. Arterijska hipertenzija negativno vpliva na možganske strukture v obliki provokacije prehodnih ishemičnih napadov, hipertenzivne encefalopatije in celo nastanka žarišč ishemične kapi. Dolgotrajno sistemsko zvišanje intravaskularnega tlaka izjemno negativno vpliva na strukturo žil fundusa, kar povzroči nastanek krvavitev v mrežnici in otekanje glave vidnega živca.
Za terminalno fazo razvoja arterijske hipertenzije je značilno znatno zaviranje delovanja ledvic, kar se odraža v vrednostih kreatinina, ki presegajo 177 µmol/l.
Diagnoza arterijske hipertenzije
Pri izvajanju kliničnega in instrumentalno-laboratorijskega pregleda bolnikov z arterijsko hipertenzijo glavni cilj ne bi smel biti toliko ugotavljanje dejstva zvišanega krvnega tlaka, temveč odkrivanje vzroka razvoja sekundarne arterijske hipertenzije, znakov poškodb notranjih organov, pa tudi ocena prisotnosti dejavnikov tveganja za razvoj srčnih zapletov.
Pri prvem stiku s pacientom je ključ do pravilne diagnoze in določitve nadaljnjih taktik zdravljenja skrbno zbiranje bolnikovih anamnestičnih podatkov. Objektivni pregled bolnika z arterijsko hipertenzijo v nekaterih primerih omogoča določitev etiopatogenetske oblike bolezni zaradi odkrivanja specifičnih patognomonskih znakov. Tako je treba pri obstoječem abdominalnem tipu debelosti pri bolniku v kombinaciji s hipertrihozo, hirzutizmom in vztrajnim zvišanjem diastolične komponente krvnega tlaka domnevati endokrino naravo bolezni (Itsenko-Cushingov sindrom). Pri feokromocitomu, ki ga spremlja huda paroksizmalna arterijska hipertenzija, opazimo povečanje pigmentacije kože v projekciji pazduh. Glavni diagnostični klinični kriterij renovaskularne arterijske hipertenzije je avskultacija vaskularnega šuma v projekciji periumbilikalne regije.
Obseg laboratorijskih raziskovalnih metod za arterijsko hipertenzijo je sestavljen iz analize pacientovega lipidnega profila, določanja sečne kisline in kreatinina kot glavnih meril za ledvično disfunkcijo ter analize bolnikovega hormonskega statusa.
Za določitev stadija bolezni je nujen pogoj diagnoza prizadetosti tarčnih organov, torej organov, v katerih se zaradi povišanega krvnega tlaka razvijejo nepopravljive spremembe. Tako se za pregled srca na motnje v delovanju in organske poškodbe uporablja elektrokardiografsko snemanje in ultrazvočno slikanje, ki sta del standardne presejalne preiskave vseh bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Za odkrivanje retinopatije, ki jo opazimo predvsem pri dolgotrajni hudi arterijski hipertenziji, je treba pregledati bolnikovo fundus. Kot instrumentalne metode za preučevanje ledvic in možganov je priporočljivo uporabiti metode slikanja s sevanjem, ki niso vključene v obvezni seznam diagnostičnih ukrepov, vendar močno olajšajo zgodnjo vzpostavitev pravilne diagnoze (računalniška tomografija, slikanje z magnetno resonanco).
Zdravljenje arterijske hipertenzije
Temeljni sodobni pristop k zdravljenju arterijske hipertenzije je doseči največjo odpravo tveganja za nastanek srčnih zapletov in umrljivosti. Pri tem je primarna naloga lečečega zdravnika popolna odprava reverzibilnih (modifikabilnih) dejavnikov tveganja, ki so prisotni pri bolniku, z nadaljnjim medikamentoznim lajšanjem arterijske hipertenzije in spremljajočih kliničnih manifestacij. Obstaja določen standard, ki je sestavljen iz doseganja ciljne meje krvnega tlaka, katerega vrednosti ne smejo presegati 140/90 mmHg.
V katerih primerih je treba uporabiti antihipertenzivno zdravljenje arterijske hipertenzije? Kardiologi v svoji praksi uporabljajo razvito klasifikacijo, ki vključuje oceno bolnikovega "tveganja za razvoj srčno-žilnih zapletov". V skladu s to klasifikacijo so osebe z visokim tveganjem za srčne zaplete v kombinaciji s kritičnim zvišanjem krvnega tlaka predmet kombiniranega zdravljenja s spremembo življenjskega sloga in korekcijo zdravil. Bolniki, razvrščeni kot zmerno in nizko tveganje, so predmet dinamičnega opazovanja najmanj tri mesece in le, če ni učinka uporabe korekcijskih metod brez zdravil, je treba uporabiti antihipertenzivno zdravljenje z zdravili.
Načela korekcije arterijske hipertenzije z zdravili so postopno znižanje krvnega tlaka do ciljnih vrednosti z uporabo minimalnega terapevtskega odmerka enega ali več antihipertenzivov. V nekaterih situacijah ima lahko monoterapija z majhnim odmerkom antihipertenziva dolgoročen pozitiven učinek v smislu lajšanja arterijske hipertenzije. Trenutno je farmacevtski trg napolnjen s široko paleto antihipertenzivnih zdravil, vendar so najbolj priljubljene kombinirane skupine zdravil, ki imajo podaljšan hipotenzivni učinek (do 24 ur).
Kot zdravila izbire pri prvi epizodi arterijske hipertenzije je treba dati prednost diuretikom, ki imajo širok spekter pozitivnih učinkov v obliki preprečevanja razvoja srčno-žilnih zapletov, zmanjšanja umrljivosti in tudi preprečevanja napredovanja hipertrofičnih sprememb v miokardu levega prekata srca. Farmakološki učinek, ki ga spremlja blago znižanje krvnega tlaka, je posledica zmanjšanja reabsorpcije vode in natrija ter zmanjšanja žilnega upora.
Izbira diuretika je odvisna od bolnikovih obstoječih sočasnih bolezni. Tako je treba pri arterijski hipertenziji v kombinaciji z znaki srčne in ledvične odpovedi dati prednost diuretikom zanke. Tiazidni diuretiki pri dolgotrajni uporabi lahko povzročijo razvoj hipokalemičnega sindroma, zato jih je bolje uporabljati v kombinaciji z antagonisti aldosterona.
V primeru, da ima bolnik znake arterijske hipertenzije v kombinaciji s tahiaritmijo, napadi angine pektoris in simptomi kongestivne kronične srčno-žilne odpovedi, je priporočljivo uporabiti skupino B-blokatorjev kot zdravila prve izbire. Mehanizem antihipertenzivnega delovanja teh zdravil je zmanjšanje minutnega volumna srca in zaviranje proizvodnje renina. Upoštevati je treba, da lahko neupoštevanje odmerka zdravila v tej skupini povzroči izrazito zmanjšanje srčnega utripa in bronhokonstrikcijo, kar je absolutna indikacija za prekinitev zaviralca B.
Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo zaradi proteinurije je priporočljivo predpisati antihipertenzive iz skupine zaviralcev ACE. Absolutna kontraindikacija za uporabo zdravil iz skupine zaviralcev ACE je pri bolniku obstoječa dvostranska ledvična stenoza. Zdravila iz skupine antagonistov receptorjev angiotenzina II imajo podoben hipotenzivni učinek, le da ne povzročajo razvoja kašlja in angioedema, kar bistveno razširi obseg njihove uporabe.
Zdravila iz skupine zaviralcev kalcijevih kanalčkov imajo izrazit hipotenzivni učinek, kar omogoča lajšanje arterijske hipertenzije z zmanjšanjem vsebnosti kalcija v žilni steni. Kategorija za predpisovanje zdravil v tej skupini je sestavljena predvsem iz starejših bolnikov, ki sočasno z arterijsko hipertenzijo kažejo znake ishemične miokardne poškodbe, ki se kažejo v razvoju napadov angine. V kardiološki praksi se uporabljajo samo dolgodelujoče oblike zaviralcev kalcijevih kanalčkov, ker kratkodelujoči kalcijevi antagonisti bistveno povečajo tveganje za izzivanje akutnega miokardnega infarkta.
V primeru, da je arterijska hipertenzija pri bolniku kombinirana s kršitvijo srčnega ritma, je priporočljivo uporabiti kalcijeve antagoniste kategorije fenilalkilaminov in benzotiazepinskih derivatov. Absolutna kontraindikacija za uporabo te kategorije zdravil je bolnikovo obstoječe srčno popuščanje, ki ga spremlja zmanjšanje iztisnega deleža za manj kot 45%.
Ločeno je treba razmisliti o lajšanju hipertenzivne krize z zdravili, pri kateri pride do kritičnega povečanja intravaskularnega tlaka in akutnega poteka arterijske hipertenzije. V tem primeru je treba dati prednost zdravilom z izrazitim antihipertenzivnim učinkom, saj se s podaljšanim potekom hipertenzivne krize tveganje smrti močno poveča. Če ima bolnik znake zapletene hipertenzivne krize, je prednostna parenteralna pot dajanja zdravil, ki imajo hipotenzivni učinek. Večina skupin antihipertenzivnih zdravil je na voljo v parenteralni obliki. Praviloma se hipotenzivni učinek pojavi najkasneje 5 minut po dajanju zdravila.
V primeru nezapletene hipertenzivne krize ni potrebe po uporabi parenteralnih oblik antihipertenzivnih zdravil, saj v tem patološkem stanju ni kritičnega zvišanja krvnega tlaka. Peroralna uporaba antihipertenzivnih zdravil v ustreznem odmerku vam omogoča znižanje krvnega tlaka v nekaj urah in vzdrževanje ciljne ravni v prihodnosti. Seveda trenutno obstaja veliko metod za lajšanje hipertenzivne krize z zdravili, vendar je treba redno izvajati načrtovani režim antihipertenzivne terapije, da bi se izognili razvoju zapletov.
V primerih, ko je arterijska hipertenzija pri bolniku sekundarna in se razvije kot posledica stenoze ledvičnih arterij, je temeljna metoda zdravljenja kirurška korekcija stenoze in revaskularizacija z uporabo angioplastike. Kirurški posegi pri renovaskularni arterijski hipertenziji (bypass operacija, endarterektomija) se uporabljajo le, če obstajajo kontraindikacije za uporabo transluminalne angioplastike. Če ima bolnik znake agresivnega poteka arterijske hipertenzije, ki jo povzroča huda enostranska nefroskleroza, je edina metoda zdravljenja nefrektomija.
Pri endokrini sekundarni arterijski hipertenziji se uporablja kombinacija kirurškega zdravljenja (radikalna ekscizija substrata tumorja) in medikamentozne antihipertenzivne terapije (spironolakton v dnevnem odmerku 200 mg za primarni aldosteronizem, fentolamin v odmerku 25 mg vsake 4 ure za feokromocitom).
Preprečevanje arterijske hipertenzije
Skladnost s preventivnimi ukrepi, katerih učinek je namenjen preprečevanju epizod zvišanega intravaskularnega krvnega tlaka in zmanjšanju tveganja zapletov arterijske hipertenzije, je indiciran ne le za bolnike, ki že dolgo trpijo zaradi te patologije, ampak tudi za zdrave posameznike, ki lahko doživijo znake visokega krvnega tlaka.
Znanstveno dokazano dejstvo je neposredna povezava med povečanjem krvnega tlaka in povečanjem telesne teže osebe, zato je normalizacija teže osebe z arterijsko hipertenzijo glavni prednostni preventivni ukrep. Poleg tega upoštevanje pravil za korekcijo prehranjevanja pomaga preprečiti napredovanje aterosklerotične poškodbe žil, ki je eden glavnih vzrokov za razvoj arterijske hipertenzije.
Novejše študije na področju farmakologije so dokazale ugodne učinke polinenasičenih maščobnih kislin Omega-3 na ponovno vzpostavitev žilnega tonusa, kar lahko štejemo tudi za učinkovito metodo za preprečevanje arterijske hipertenzije. Glede na te ugotovitve bi morali dnevno zaužiti zadostne količine olivnega olja in močno omejiti vnos živalskih maščob.
Seveda, če se želite znebiti manifestacij arterijske hipertenzije, se morate odreči slabim navadam, kot sta kajenje in pitje alkoholnih pijač, saj lahko nikotin in delci alkohola, tudi v mikroodmerkih, povečajo intravaskularni krvni tlak.
Osebe, ki so že imele epizode arterijske hipertenzije, morajo kot sekundarni preventivni ukrep vsak dan meriti krvni tlak, voditi poseben dnevnik, ki odraža učinkovitost uporabljene terapije z zdravili, in če se stanje poslabša in se pojavijo nove klinične manifestacije, o tem nemudoma obvestite svojega zdravnika.
Arterijska hipertenzija - kateri zdravnik bo pomagal? Če imate ali sumite na razvoj arterijske hipertenzije, morate takoj poiskati nasvet zdravnikov, kot so kardiolog, endokrinolog in nefrolog.